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办理结果：B

邯医保函〔2025〕第98号

邯郸市医疗保障局

对邯郸市第十六届人民代表大会

第六次会议第007号建议的答复

李秋芬代表：

您提出的“关于控制居民医保缴费增长速度的建议”已收悉，现答复如下：

一、关于“控制医疗费用”的建议

对于您提出的“控制进口药品和进口医疗设备的使用，加速国产化替代。对医疗机构的诊疗行为进行严格监管，杜绝过度医疗”的建议，我局根据上级文件精神，已实施以下措施对我市医保基金支出进行优化。

（一）药品耗材集采。我市全面执行国家、省集采药品、耗材目录，尤其是建立高值医用耗材集中带量采购机制，有效降低患者就医成本，同时节约了医保基金支出。

（二）优化支付方式。我市已全面建立DRG支付体系，该体系已覆盖全市二级以上医院，基层医疗机构正在推进。通过监测实时数据，我市次均住院费用已呈现明显下降趋势。

（三）卫健部门积极控制不合理医疗费用。市卫健委多措并举综合施策，建立系列核查监督监管机制，有效控制并降低不合理费用增长趋势。一是加大医疗费用“四不合理”核查力度。2024年12月11日，制发《关于开展住院费用病例核查规范诊疗行为专项整治工作的通知》，聚焦不合理诊疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费，在全市组织开展为期4个月的常见病多发病规范诊疗行为专项整治活动，进一步规范诊疗和计价收费行为。二是联合我局开展专项治理行动。联合印发《邯郸市医疗服务不规范行为专项治理行动实施方案》，开展督导检查，对发现的违法违规问题，结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作要求，坚决予以严肃查处。

二、关于“提高基金使用效率”的建议

全面贯彻落实国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和河北省医保局印发《关于常态化筛查疑点数据的函》，定期对医保基金结算数据进行常态化筛查，逐步建立线上智能监管与线下监督检查相结合的监管体系，并按要求组织开展线上线下疑点核查工作。2025年4月起，在全市范围内组织开展医疗保障基金监管“清风”行动，聚焦重点领域、重点问题，对全市定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日期间的医保基金使用行为进行检查，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，维护医保基金安全、高效、稳健运行，守好群众的“看病钱”“救命钱”。

同时，市卫健委也建立了常态化病例核查机制，常态化查处不合理医疗费用。医疗机构建立出院前费用前置审核机制，坚持开展自查自纠核查整改工作。全市控制不合理费用增长、降低群众就医负担的管理运行机制已初步建立。

三、关于“完善分级诊疗制度”的建议

我市医保待遇政策总体方向是向社区、乡镇、村等基层医疗机构倾斜，鼓励患者前往基层医疗机构就医，促进分级诊疗，便捷看病就医，减轻费用负担。

（一）住院保障方面

1.降低基层医疗机构就医起付线。城镇职工医保参保患者首次住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构300元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构900元；居民医保统筹基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元；一级定点医疗机构400元；二级定点医疗机构800元（市域县级二级定点医疗机构500元）；三级定点医疗机构1200元。

2.提高基层医疗机构支付比例。城镇职工医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构96%、二级定点医疗机构93%、三级定点医疗机构88%；城乡居民医保政策范围内的医疗费用支付比例为：一级及以下定点医疗机构90%；二级定点医疗机构80%；三级定点医疗机构65%。

（二）普通门诊保障方面

在我市乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用，不设起付线，居民医保基金按50%比例支付，每人每年支付限额为75元，超出年度最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担，年度内未达到最高支付限额的剩余部分，逐年累计使用。

市卫健委在分级诊疗方面的主要工作，一是推进公立医院国家绩效考核工作。常态化开展二级医院绩效考核“一对一”结对帮扶工作，采取季度调度、数据监测通报、强化培训和质控等措施加强管理，引导公立医院落实功能定位，推动医院在发展方式、运行模式、资源配置上更趋合理高效，助力医院加强内部运营管理，推动公立医院高质量发展。二是推进紧密型医疗集团建设。建立以市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、华北医疗健康集团峰峰总医院为牵头医院的4家紧密型城市医疗集团，网格化区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院。探索签订并落实与相关区政府（管委会）的委托管理协议，更好帮扶区属医疗机构。以托管科室或双主任制模式帮助二级医院提升诊疗水平，选派32名第一书记帮扶基层党建业务两手抓，强化优质医疗资源扩容下沉。印发《邯郸市紧密型城市医疗集团建设情况考核方案》（市工作专班办〔2024〕7号），将人员下沉、病人转诊等内容纳入考核范畴，引导医护人员下沉基层。三是医疗集团牵头医院在包联区域内的社区、乡镇卫生院建立健康小屋、名医工作室等医疗服务基地，逐步解决居民看病远、看病难的问题，便于群众在“家门口”享受三甲优质医疗服务。

四、关于“尝试设置不同档次保障范围”的建议

城乡居民基本医保费由国家医保局每年按照一定的费率确定最低标准，河北省多年来一直执行国家最低缴费标准，我市按要求执行省定标准。经了解，目前仅北京、天津、上海、重庆等直辖市执行了基于国家最低缴费标准的分档缴费政策。另外在浙江省、江苏省、广东省等经济较发达省份的部分地市执行了高于国家最低标准的缴费政策。

除基本医疗保险保障外，我省在维持国家基本医保框架前提下，联合商业保险公司开发了诸如“冀惠宝”“燕赵健康保”等保险产品作为基本医疗保险的补充，对于有需求的参保人员可选择性购买该类商业补充医疗保险。

五、关于“加大宣传力度”的建议

我市已初步建成以基本医疗保险为主体、多层次医疗保障为补充的全民医保体系。相关文件出台后，第一时间通过我市官方媒体召开新闻发布会进行公开发布，按照政务信息公开规定通过我市政务信息公开网向社会公众公示，并在我局公众号进行政策解读。市县两级医保部门利用经办服务窗口、微信公众号、报刊简报、抖音快手等传统及现代媒介，通过印发宣传册、刊登公众号文章、拍摄专题短剧、开设线上医保小课堂等群众喜闻乐见的形式，积极开展医保政策法规宣传工作，不断扩大受众范围和影响力，增强医保宣传渗透力，全面提升了宣传效果。针对提案中“通过宣传教育让人们对身边所发生的事，了解医疗合作在普通家庭遭遇重大疾病时起到的关键救命作用”的建议，市县两级医保部门将持续加大参保宣传动员力度，让参保群众深刻认识参保重要意义，切身体会到参保带来的实惠。我局下步将积极探索新的宣传渠道和宣传内容，以达到覆盖面更广、更能提高群众参保积极性的目的。

您提出的建议对我市医保改革具有重要指导意义。我们将持续完善医保制度设计，稳步优化待遇保障，着力减轻群众缴费负担。

邯郸市医疗保障局 2025年6月5日

领导签发：李彪

联系人及电话：王文静  3106667

抄送：市人大常委会代表工委，市政府办公室，市卫生健康委。