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邯医保函〔2025〕第70号

邯郸市医疗保障局

对邯郸市第十六届人民代表大会

第六次会议第170号建议的答复

郭保良代表：

您提出的“关于进一步加强我市医保工作的建议”已收悉，现答复如下：

一、关于“建立我市医保相关地方法规”问题

党的十八届三中全会以来，中国医疗保障立法取得了重大进展，医疗保障的制度框架基本建立；2018年国家医疗保障局成立，陆续出台了一系列详实、具体、可量化、可操作的政策措施，对医保基金的筹集、使用和监管等各个环节进行了细化和完善，形成了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。一是在法律层面，2011年《中华人民共和国社会保险法》施行，确立了医保制度的基本法律框架；2020年《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》实施，对医疗卫生健康领域里的社会关系和行为进行了规范。二是在行政法规层面，2021年1月15日国务院颁布了中国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，针对各类主体在不同情形下的违法违规行为，作出了明确的法律责任规定。三是在规范性文件层面，2020年国家局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等工作予以明确；2021年国家局相继出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），对定点医药机构的确定、运行管理、经办部门的管理服务、医疗保障行政部门的监督工作作出了详细规定。同年6月发布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号），规范了医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚。在省级层面上，河北省医疗保障局印发了《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（冀医保规〔2023〕12号），对医疗保障行政部门所有的行政裁量权内容进行细化、量化，形成了具体适用规则和标准。2022年国家局出台了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号），以畅通举报投诉渠道，规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报；2023年国家局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号），对飞行检查工作的启动、检查、处理等各个环节进行了规范。

邯郸市医疗保障局始终在国家及省级法律法规框架下开展各项工作。近年来，我局全面落实国家、省局关于加强基金监管的安排部署，深入贯彻市委市政府工作要求，以法律为实施依据，以裁量基准为标尺，持续深入开展现场执法检查系列行动，严厉打击欺诈骗保，规范定点医药机构医保基金使用行为，推动医保基金使用监督管理工作高质量发展。

二、关于“加强医疗机构管理”问题

我市定点医药机构协议管理工作始终严格按照国家、省有关文件规定进行。定点医药机构新增纳入，采取线上线下相结合的申报方式，牢牢把握严的基调，遵循“技术好、服务优、价格低、布局合理”原则，按照资料审核、现场考察、专业评估、结果公示、协商谈判、公告结果等纳入流程，对符合条件自愿申请纳入医保定点的每一家医药机构进行全面审核评估，通过严把医保定点入口关，让参保群众享受更加优质高效的就医购药服务。定点医药机构日常管理，采取线上线下相结合的管理方式，充分利用信息化、数据分析等手段，结合现场察看、佐证资料，对定点医药机构进行稽核核查，实现“有进有出、动态平衡”，引导定点医药机构优化服务、提升质效，以适应群众就医购药需求。

三、关于“引导参保人员自律”问题

我局持续完善宣传引导长效机制，通过建立“线上+线下”多维联动宣教体系，切实提升社会公众对医疗保障法规的知晓率和遵从度。一是充分利用公交车载宣传终端，丰富宣传渠道，将医保政策深入市民群众日常生活，在全市1400部公交车上围绕全民参保、打击欺诈骗保、城镇职工门诊共济、激活医保电子凭证等群众关心的医保政策进行宣传，媒体传达率接近百分之百。每天向市民群众分享一则实用医保知识，帮助市民群体在眼前、在身边了解到最新的医保政策，学习到最需要的医保知识。二是统筹市政府信息公开平台、邯郸日报、邯郸医保微信公众号三方渠道，对全民参保、医药服务、药品集采、基金监管、支持医疗机构高质量发展等重大政策集中宣传，实现多元联动、同频共振。三是积极适应基层宣传需要，充分发挥基层经办人员和参保单位医保专员作用，针对参保资助政策、基层网厅使用等内容开展多层次多轮次业务培训，通过农村大集现场宣传、进村入户发放宣传折页、广播电视反复宣讲、大喇叭广播等方式，宣传覆盖了全市240余个乡办、近6000个村（社区）。四是根据相关医保政策、法律法规的要求，针对热点问题，设计编印了《医疗保险政策汇编》，发放《邯郸市基本医疗保险待遇政策明白卡》、《邯郸市医疗救助政策明白卡》、《打击欺诈骗取医保基金行为政策宣传》等，提炼政策要点，明确经办流程，免费向各单位、基层群众发放，方便服务对象准确、快速、全面地了解和运用政策，提升医保便民服务的能力。

四、关于“简化报销流程和制定医保部门科学专业可行的报销制度”问题

关于医保部门与医疗机构实现信息共享方面，医疗机构现已存在电子病历，医疗部门与医疗机构实现信息共享，需医院信息系统（HIS系统）与河北省医疗保障信息平台开放全量就医数据，完成接口对接，目前，省医保局也在大力推动与定点医院的信息共享工作，主要涉及到HIS接口改造的相关费用问题以及医疗机构需开放数据等问题，我局将积极向省局请示，有力推进接口对接工作，为参保群众提供更加优质的医疗保障服务。

为进一步优化经办流程，减轻参保群众跑办负担，2023年6月30日起我省已将医疗费用手工零星报销网上办理业务正式上线运行，实现了医疗费用手工报销“网上办”。参保群众通过手机微信登录“河北智慧医保”小程序进行网上申报，审核通过后，将报销款项直接打入患者指定的银行账户，无需个人“跑腿”，医保经办效率显著提高，审核更加规范精准。

医疗保障部门始终坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革。坚定不移维护医保基金安全运行，让医保每一分“救命钱”都花在“刀刃儿”上。

邯郸市医疗保障局

                                                               2025年6月5日

领导签发：张卫刚

联系人及电话：李珂  3113215

抄送：市人大常委会代表工委，市政府办公室。