以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，全面落实省、市全会精神和省医疗保障局各项决策部署，聚焦“服务、监管”两大主题，以打造“贴心、暖心、有温度”的医保为己任，在服务参保群众、支持医疗机构高质量发展上持续用力，着力解决广大群众的急难愁盼问题，弘扬医保主旋律，凝聚医保正能量，进一步提升广大群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

（一）持续完善基本医疗保障政策体系。一是巩固拓展全民参保成果。强化县区政府主体责任，落实乡镇（街道）、村（居）两委直接责任，抓好2023年参保动员收尾工作。及时做好困难群众身份动态调整标识，落实参保资助政策，确保动态纳入的困难群众及时享受医疗保障待遇。同时，做好2024年度城镇职工和城乡居民参保扩面各项工作，不断提高基本医保覆盖率。二是提升困难群众医疗救助水平。持续落实脱贫人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算政策，不断完善防返贫监测和帮扶机制，及时推送预警信息。实施重特大疾病医疗保险和救助制度，2023年度实现医疗救助政策全市统一，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。三是不断优化医疗保障待遇政策。完善职工基本医疗保险门诊共济政策，适时调整门诊统筹起付线、支付比例和年度最高支付限额，进一步扩大门诊共济政策实施范围；落实积极生育支持措施，完善我市职工生育保险待遇规定，将生育保险待遇享受范围扩大到所有生育保险参保缴费人员。四是持续提升医疗保障经办服务水平。抓实抓细全市经办服务，加强政策宣传，简化办理流程，化解群众矛盾，为群众提供高效便捷经办服务。

（二）持续筑牢基金安全防线。一是持续开展专项整治。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，加大对违规使用医保基金的医药服务行为检查力度。充分发挥“飞检”尖刀利刃作用，健全飞行检查工作机制；不断完善日常检查、举报线索查办等工作机制，强化监督检查。二是完善联合执法办案机制。以“医保-公安”联合执法办案机制为抓手，不断完善联合执法办案机制，建立信息交换和数据共享机制，进一步实现大数据实时动态监管；完善沟通协同机制，加强重大案件查办会商。在医保、公安联合执法办案机制基础上，拓展联合执法维度，进一步加强与卫健、纪检监察、市场监督等多部门联合执法，充分发挥各自优势，加大基金监管合力。三是持续加大宣传力度，精心打造监管宣传阵地。结合我市实际，打造多维度、全方位、立体化的阵地宣传矩阵；将政策学习、警示教育和高压震慑三者有机结合，通过载体多样、内容多彩的宣传形式，不断营造社会氛围。继续做好《甘丹学堡》、《韩依丹宝话医保》栏目传播优势，及时准确地向群众宣传解读医保政策，讲好医保故事，主动回应社会关切，提升广大人民群众医保政策知晓度。

（三）着力提升医药服务效能。一是深化DRG支付方式改革。进一步扩大按DRG付费定点医疗机构范围，加快推进统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个全覆盖；承接国家医保信息平台支付方式管理子系统在我市应用落地，实现信息平台与支付业务相互支撑、相互促进；探索中医药纳入DRG付费管理，发挥医保在促进中医药传承创新发展中的重要作用。二是扩大日间手术医保支付试点医院和病种范围。逐步将符合条件的其他二级及以上定点医疗机构纳入日间手术医保支付范围，将日间手术病种扩大到50种以上。三是逐步扩大门诊保障定点药店范围。充分发挥定点零售药店便民、可及作用，稳步有序做好门诊保障定点药店各项工作，推进门诊保障定点药店与经济社会效益同步提高。四是积极推动跨省异地就医直接结算工作。继续扩大我市跨省住院、普通门诊、门诊慢特病费用直接结算定点医疗机构的范围；将符合条件的二级及以上定点医疗机构全部纳入京津冀异地就医定点医疗机构互认范围。五是开展预住院管理试点工作。落实省局预住院政策要求，积极先试先行，优化服务流程，强化监督管理，缓解医院床位紧张的现状，方便患者就医。六是深化慢特病体系建设与管理。定期对医疗机构慢特病认定监督检查，确保慢特病资格认定公平公正，切实提高群众对慢特病认定工作的满意度；加强对慢特病服务站和慢特病定点药店协议管理，对全市274家慢特病定点药店进行整合，做好与门诊保障药店的衔接，为广大慢特病患者提供精准、便捷、优质的服务。

（四）巩固提升集采使用管控质效。一是做好药品和耗材集中采购工作。跟进落实国家、省和联盟组织的带量采购工作，确保在我市各项政策顺利落地实施；加强药品和医用耗材使用管控，按照先集中带量采购、后非集中带量采购，先价格较低、后价格较高的使用原则，加大力度督导医疗机构合理使用药品和医用耗材，进一步减轻群众看病负担；落实好药品和医用耗材集中带量采购医保基金结余留用政策，严格按照省局规定的时间节点完成年度内两个时间段的测算、考核拨付工作；二是动态调整医疗服务价格。做好我市新增医疗服务价格项目申报工作，促进医疗技术创新发展和临床应用；对县级公立医疗机构收支结构、药品、耗材、医疗服务等收入情况进行监测，按照医疗服务价格动态调整评估指标进行价格动态调整评。三是持续推进医保基金代结算工作。加强药品和医用耗材货款结算监管，完善医药品货款代结算机制，做好各批次集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金代结算工作，优化操作程序，确保集采药品和医用耗材次月回款。

（五）持续深化作风行风建设。一是坚持把行风建设作为全系统全面从严治党的一项重要内容，将作风行风建设与公共服务、基金监管、市级统筹等重点工作相结合，推进全市医疗保障形象的持续改善，提升人民群众对医疗保障工作的满意度。二是全面实施工作考核制度，通过目标导向、责任落实和激励问责等一系列措施，充分发挥考核的正向激励作用、引领作用；对照各项评分标准认真客观做好考评，确保考核成绩经得起时间和群众的检验；同时加强考核结果运用，将考核结果作为评先选优的重要依据。三是建立和完善抓落实的督查和指导机制，各业务处室、单位加强对县区医保部门和定点医药机构落实情况的督促指导，及时了解掌握工作进度和取得的效果，及时改进工作方式方法，确保各项工作任务落到实处，推动医保事业更高质量发展。

2022年12月29日