索引号：000014348/2024-06905
发布机构：邯郸市医疗保障局
名称：邯郸市医疗保障局2025年工作谋划
文号：无
主题分类：其他
发布日期：2024年12月27日
效力状态：
邯郸市医疗保障局2025年工作谋划
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邯郸市医疗保障局
2025年工作谋划
一、全力抓好2025年度参保工作。强化县区党委、政府主体责任，强力推进参保扩面工作，鼓励引导灵活就业人员、个体工商户参加职工医保，充分挖掘大中专院校潜力，争取大学生全员参保。提升职工参保覆盖面，确保我市基本医保参保率稳定在95%以上。加大医保政策宣传力度，筑牢宣传阵地，坚持线上线下相结合，锚定“多元输出、全域覆盖、人人受用”的宣传目标，用群众听得懂、记得住的话语为大家算好健康账、经济账，最大程度提升群众参保的积极性。
二、深化医保待遇保障体系建设。一是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚工作成果，持续落实“三重保障”、省域内“一站式”直接结算政策要求，及时为参保困难患者报销合规医疗费用。健全完善防返贫监测和帮扶机制，与乡村振兴等部门紧密配合，及时推送预警信息，探索建立依申请救助机制，有效防范化解因病致贫返贫风险。二是结合医保基金运行情况和参保群众需求，持续优化待遇政策，提高保障水平，不断增强群众医保获得感。三是持续优化生育待遇相关政策，通过数据测算、广泛征求公众意见建议，在确保医保基金安全的前提下，增加参保职工妊娠期产前检查报销待遇，强化生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴的保障作用。
三、坚决守牢基金安全运行底线。一是探索建立城乡居民基本医保待遇动态调整机制。根据2024年度基金支出和结余情况，明确动态调整因素及条件，合理调整医保起付线、支付比例、封顶线等待遇指标，坚决避免基金“穿底”风险。二是常态化开展基金风险预警。建立健全基金运行风险预警机制和应对预案，适时通报全市基金运行情况，提醒约谈收支相差悬殊的重点县（市、区），督导其整改，避免城乡居民医保基金出现当期收不抵支情况。三是开展“挤占挪用”医保基金治理工作“回头看”。检查县（市、区）“城乡居民基本医保基金垫付医疗救助基金”问题是否整改到位；同时会同财政部门压实各县（市、区）责任，确保财政补助资金拨付到位，彻底解决“历史欠账”问题。
四、健全医保基金监管体制机制。一是强化智能监管运用。完善线上智能监管与线下监督检查相结合的监管体系，充分运用医保大数据分析系统，常态化开展医保目录内药品、耗材、诊疗项目使用情况监测，严防过度治疗、过度检查、过度用药等行为。二是组织开展2025年市级飞行检查暨交叉互查工作，完善飞行检查等多种形式相结合的检查制度，推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合，综合考虑定点医疗机构性质和类别、基金支出排名等因素，完善飞检方案，实现市域全覆盖。三是全面开展药品追数码信息采集工作。通过加强药品追溯码应用，完善医保稽核监控智能化体系实现二次销售拦截，破解药品串换、一次性耗材重复使用、耗材回流、串换耗材等违规行为的监管难题。同时，以追溯码为信息切入点，摸清定点医药机构药品耗材进销存底数，实现药品耗材从采购、入库、存储、调配到销售全流程监管。
五、深化医保支付方式改革。一是推动DRG支付方式改革提质增效。深化充分发挥我市DRG支付方式改革在全国领先的优势，积极探索将中医优势病种纳入DRG付费改革，建立全市统一的特例单议制度，提升改革落地的效果。推广“日间病房”单病种试点工作，优化医疗资源配置、提高医疗服务质量，在武安市开展“日间病房”单病种付费试点工作的基础上，做好数据运行监测，及时总结试点经验并在全市推广。二是扩大日间手术医保支付范围。在总结前期试点工作经验的基础上，将全市符合条件的二级及以上定点医疗机构的病种及术式，纳入医保支付范围，进一步减轻参保群众费用负担。三是扩大“预住院”费用医保支付定点医疗机构范围。全市符合条件开展“预住院”管理的定点医疗机构，对部分疾病诊断明确、病情相对稳定，经综合评价符合住院手术指征、行择期手术治疗的参保群众，可按规定程序办理“预住院”手续。
六、优化医保惠民利医改革举措。一是有序扩大门诊保障定点零售药店范围。在确保医保基金安全运行前提下，稳步有序扩大门诊保障定点药店范围，开通普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病服务，充分满足群众购药需求。二是开发建设我市“定点医药机构协议网签服务平台”。为定点医药机构协议管理，提供定点医药机构协议签约申请、续签协议、协议查询、基本信息变更、资格审核等业务全过程网上办理功能。三是持续推进定点互联网医疗机构电子处方流转。在现有试点的基础上，将更多符合条件的互联网医院纳入医保定点范围，更好地实现让参保群众少跑腿。四是推动村卫生室纳入医保定点管理。加快推进医保服务“村村通”，实现群众足不出村，就能享受医保报销待遇。五是落实和完善异地就医和直接结算政策。在实现住院、普通门诊和五个门诊慢特病跨省异地就医直接结算县区全覆盖的基础上，做好冠心病等新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算。积极推进跨省就医购药定点医药机构的扩面和监管，不断提升跨省异地就医结算服务能力，提高跨省异地就医直接结算率。
七、深化“高效办成一件事”经办服务改革。一是持巩固拓展医保业务“全市通办”工作成效。进一步优化流程、简化材料、缩短办理时限，给参保群众带来更多的医保服务“无感体验”。二是坚持“应下尽下、能下均下”原则，延伸医保经办服务“神经末梢”，在全市逐步扩大定点零售药店“医保便民服务站点”范围，每个县（市、区）至少建立5个医保便民服务点，同时逐步增设经办服务项目，全面提升医保经办便捷度；同时充分考虑村（居）的承接能力，逐步将更多的服务事项下放村（居），打通医保经办服务“最后一米”。