邯郸市医疗保障局2026年工作谋划

2026年，全市医疗保障系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实市委、市政府和省医疗保障局工作部署，围绕“服务广大参保群众、支持医疗机构高质量发展”两项核心任务，坚持争第一、创唯一，持续完善医疗保障制度体系，加速提升经办服务质效，稳步提高医药管理效能，坚决维护医保基金安全运行，切实保障人民健康、支持医疗事业、推动医保高质量发展。

一、实施全民参保提质扩面工程。聚焦“应保尽保、精准参保、提升服务”目标，优化政策供给，强化政策宣传，确保全民参保率持续稳定在95%以上。一是压实各级责任。健全市、县、乡、村四级工作推进机制，各县（市、区）党委、政府高位组织推动，市、县职能部门协调联动，乡（街）和村（居）宣传动员，因地制宜开展参保缴费。二是健全工作推进机制。深化与税务、教育、民政、人社、卫健、农业农村、残联等部门数据共享和业务协同，精准锁定未参保人群，聚焦新生儿、学生、特殊困难群众、灵活就业人员等重点群体，扎实开展“出生即参保”“入学即参保”“认定即参保”“就业即参保”行动，实施“一人一策”精准动员。三是创新参保长效机制。以我市推进“基本医疗保险参保长效机制创新试点”为契机，创新宣传形式，发挥新媒体宣传优势，构建市县乡村四级宣传员队伍，打造立体化宣传矩阵，推动“门诊年度报销限额由75元提高至400元”“医保生育支持政策”“个人账户共济”等与基层群众息息相关的政策深入人心。加强社会资源赋能，通过“通讯公司送话费”“保险公司送就医服务”“金融机构送意外保险”“医疗机构送健康体检”等服务，提升参保“附加值”，提升医保制度吸引力。

二、实施长期护理保险制度建设工程。按照全省统一部署，以保障职工群体重度失能人员基本护理需求为目标，结合我市财政、医保基金实际情况，逐步建立保障适度、运行高效的职工长期护理保险制度。一是开展调查评估。联合民政、卫健、统计等部门开展失能人员状况普查，重点掌握我市人口年龄结构、收入水平、失能等级分布、照护服务需求类型等基础数据，为决策研究提供数据支撑。二是完善制度设计。结合我市实际，参考青岛、承德等试点地市经验，制定我市长护险实施办法，配套制定筹资机制、待遇标准、支付方式、服务项目、失能评估、定点管理等制度，密切关注社会舆情，加强政策解读，确保制度积极稳妥有序推进。三是做好长期照护师培训。规范培训内容，围绕长期照护师服务典型工作任务、岗位核心及技能需求等，提升培训的实用性和针对性。合理确定培训机构，按照统筹规划、合理布局、严格条件、择优遴选、动态调整的原则确定培训机构数量及分布，明确资质条件、教学环境、实训设施、教师资质等标准。加强培训管理，采用理论和实践、线上和线下相结合的方式开展培训，支持培训机构邀请医护类院校、医疗机构、养老机构承担培训授课任务，2026年6月底完成年度培训任务年度任务的50%以上。规范职业技能等级认定，联合人社部门加强对评价认定工作的监管，确保评价认定过程公开透明、结果公正公信。

三、实施医保待遇保障制度优化提升工程。结合我市医保基金运行情况，在推动现行政策落地落实的同时，稳步调整群众医保待遇，积极回应社会关切，提升群众医保获得感。一是优化待遇保障政策。围绕群众关注的普通门诊报销限额、门诊慢特病保障范围、生育待遇享受标准等问题，适时调整优化待遇政策；进一步完善城乡居民大病保险保障体系，进一步完善经办管理模式，规范大病保险运行管理。二是做好2026年困难群众参保资助。健全与民政、农业农村部门的信息共享机制，精准识别特困人员、低保对象等救助对象，定期核查比对困难群众参保情况，落实落细分类资助参保政策，确保应保尽保、应资尽资。三是优化经办服务供给。创新“线上+线下”服务模式，推动群众服务体验升级。在线上，充分发挥“人工+AI”医保政策综合咨询服务平台高效便捷的服务优势，进一步建全“人工兜底保障、7×24小时不间断AI语音咨询服务”体系。在线下，推动经办服务纵向延伸，充分发挥全市146个医保便民服务站近民亲民优势，探索将更多的帮代办服务事项下沉办理，建立医保服务“家门口”办事网络。

四、实施赋能医药机构高质量发展工程。充分发挥医保基金战略性购买作用，全面助力我市“公立医院改革与高质量发展示范项目”建设，市不断优化对医疗机构的支持政策，提高医保基金运行效率和抗风险能力。一是全面实施对紧密型城市医疗集团、县域医共体实施医保基金总额付费。综合考虑基金筹资额度、服务参保人口数量、基金支出情况等因素，科学核定城市医疗集团、县域医共体年度基金预算总额，参保人员在城市医疗集团、县域医共体外发生的医保费用，按相应金额扣除年度预算额度。深入落实医保基金“预付金”制度，建立健全基金结余留用、合理超支分担机制，激发医联体内上下转诊、分级诊疗、控制成本的内生动力。二是持续提升资金拨付效率。持续深化即时结算改革，着力协调解决结算流程存在的问题，实现即时结算市域全覆盖。扎实做好月小清算，严格按照时限拨付资金，减轻机构资金压力，为定点机构提供更优质服务。三是动态调整医疗服务价格。加强价格运行情况监测，做好医疗服务价格动态调整评估，建立医疗服务价格与集采协同联动机制，提高医疗服务收入占比，优化医疗机构收入结构。四是提高医疗服务收入。提高我市医院医学重点学科、临床重点专科相关病组支付标准，探索将名副其实的新项目、新技术纳入DRG付费特例单议范围，助力提升医疗质量和服务水平，引导患者在本地医院就医。

五、实施深化医保支付方式改革工程。以改革激发医药机构内生动力，通过健全构建多元复合医保支付体系，促进定点医药机构为群众提供更优质的诊疗服务。一是推进按病组（DRG）付费精细化管理。动态调整目标总控组，以医疗机构住院服务数据为依据，结合医保基金年度预算规模、医疗费用合理增长预期等因素，科学动态调整目标总控组范围与标准，确保总控组内医保基金支出与预算相匹配，防范超支风险；抓实特例单议工作，督促医疗机构完成接口改造，加强特例单议专家队伍管理，组织创新医疗技术申报评审，拓宽特例单议申报范围。二是实施中医优势、特色病种付费。在全省统一确定的中医优势病种范围内，筛选符合我市中医药诊疗特色、临床应用成熟的病种，制定适配按病组（DRG）付费模式的医保支付细则，明确付费标准。同时，实时监测病种付费执行情况，分析中医药服务利用率、医疗费用控制效果等指标，推动中医药特色服务规范发展。三是实施精神、康复类疾病按床日付费。针对精神类、康复类疾病治疗周期长、住院时间久等特点，全面梳理住院时长分布、医疗服务项目构成、费用支出结构等数据，动态掌握各病型床日费用、医保支付占比、再住院率、治疗达标率及平均住院日等指标，适时调整付费标准，保障医保基金精准高效使用。

六、实施优化定点医药机构资源配置工程。建立我市定点资源配置中长期规划和年度计划，引导定点资源科学合理配置，形成“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。一是制定年度定点资源配置目标计划。全面梳理分析全市范围内定点医疗机构、定点零售药店的分布、服务能力、基金使用等情况，明确2026年度定点资源配置目标计划，严格把控定点医药机构入口管理。二是开发定点资源配置分析系统。结合工作实际，明确系统功能模块，配合省局利用国家医保信息平台开发数据采集、动态监测、现状分析、模拟选址等核心功能，实现与现有医保业务办理子系统、医保信息业务编码标准数据库的有效衔接，推动资源配置精准化管理。三是建立双盲随机评估机制。组建由卫生健康、市场监管、行政审批等部门构成的定点医药机构评估专家库，在新增纳入时开展双盲随机评估。对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，确保“新增即优质”。四是建立动态管理退出机制。将定点医药机构年度考核结果与协议续签挂钩，在续签医保协议时对定点医药机构重新评估，对不符合定点条件的，不再续签医保协议；对主动申请退出或不能持续符合定点条件、年度考核连续两年低于60分、违反医保协议约定、违法违规的定点医药机构，按规定及时解除医保服务协议，释放定点资源空间。

七、实施医保基金运行和监管提效工程。构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。一是持续加强基金运行监测分析。坚持每月科学测算分析基金支出数据，研判基金运行形势，明确基金使用情况、预算执行比例、超支数据、风险等级，提醒约谈收支相差悬殊的重点县（市、区），督导其整改，坚决防范收不抵支的情况。二是深化智能监管应用。优化事前提醒、事中审核标准化工作流程，逐步完善智能监管系统，督促指导定点医药机构完成事前、事中系统的实际应用，对违反政策限定和不合理检查、诊疗、超量用药行为进行实时提醒，推动基金监管关口前移，从源头上遏制违法违规使用医保基金问题。三是持续组织开展市级飞行检查。以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，聚焦诱导住院、团伙住院、倒卖回流药等骗保行为，组织开展全市医保系统交叉互查，保持打击欺诈骗保高压态势。四是探索开展线上飞行检查。巩固“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动成果，实行“线上筛查+线下验证”检查模式，通过线上远程比对提取医疗机构疑点数据，督促其自查自纠，视情开展现场排查，提升飞行检查的覆盖面和精准度。

八、实施群众就医购药体验升级工程。坚持“大平台、大数据、大服务”理念，持续加强医保服务标准化、规范化、便利化建设，提供更多群众就医购药“无感”体验。一是持续推进医保服务“网上办”。推进落实“邯郸办事不用跑”升级加力行动，大力推行“网上办”、“掌上办”，充分发挥医保便民服务站的服务优势，方便参保群众“足不出户”办理业务。二是强化规范化、标准化建设。深化巩固“市域一网通办”成果，强化服务评价标准，医保经办窗口采取引导员引导、iPad移动服务、绿色通道等方式缓解窗口群众需求量大、特殊群体业务办理缓慢的问题。三是加速推进医保服务“高效办”。健全窗口工作责任制、首问负责制、一次性告知制和限时办结制，打通业务衔接壁垒，让报销更简、服务更优、办事更便。四是探索实现医保服务“线上视频办”。针对群众“异地办事难、线下跑趟多”问题，坚持需求导向强服务，通过视频方式实现跨统筹区办理高频医保经办业务，打造“足不出户”经办新模式。