政策解读

一、起草背景

省医保局自成立以来，对之前的门诊特殊病管理办法进行了增补、调整，统一门诊特殊病病种范围，取消门诊特殊病小目录。为进一步保障参保人员医疗保险待遇，建立健全多层次的医疗保障体系，保障基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求，结合我市实际制定本办法。

二、主要内容

（一）门诊特殊病病种

包含：恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植、血友病、动脉型肺动脉高压、苯丙酮尿症、骨髓纤维化。

（二）门诊特殊病医保待遇支付范围

1.恶性肿瘤治疗、用药及检验检查；

2.尿毒症透析、滤过、灌流治疗及辅助治疗、用药和相关检验检查；

3.器官或组织移植术后抗排异免疫治疗用药及相关检验检查；

4.血友病输注凝血因子治疗用药及相关检验检查；

5.动脉型肺动脉高压治疗用药及相关检验检查；

6.骨髓纤维化治疗用药及相关检验检查；

7.苯丙酮尿症患者特殊食品及相关检验检查。

（三）门诊特殊病待遇支付标准

门诊特殊病自认定后的次日起享受门诊特殊病医保待遇。

1.城镇职工门诊特殊病统筹基金不设起付标准，统筹基金支付金额纳入年度支付限额，超出年度支付限额的纳入职工大额医疗保险保障范围，按照大额医疗保险相关规定予以支付。

2.城乡居民门诊特殊病统筹基金起付标准为500元，一年只收一次，统筹基金支付金额纳入年度支付限额，个人负担部分年度累计达到大病保险起付线标准后，纳入城乡居民大病保险保障范围，按照大病保险相关规定予以支付。

3.恶性肿瘤门诊治疗按照住院比例予以支付。患者服用与抗肿瘤相关的中草药（汤剂），统筹基金支付限额为每月2000元，

纳入年度统筹基金支付限额。

4.尿毒症透析、血液滤过和血液灌流按乙类纳入门诊报销范围，城镇职工医保统筹基金按照住院相应报销比例支付，城乡居民医保统筹基金支付比例为三级定点医疗机构70%，二级及以下定点医疗机构80%。

5.器官或组织移植术后抗排异免疫治疗用药及检验检查，第一年支付限额每月5000元，第二年每月4500元，第三年及以后每月4000元。

6.血友病输注凝血因子城镇职工医保统筹基金按照住院相应报销比例支付，城乡居民医保统筹基金一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、85%、80%。

7.动脉型肺动脉高压、骨髓纤维化患者门诊治疗用药及相应检验检查按照住院报销比例支付。

8.参加城乡居民医保的苯丙酮尿症患者，食用不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)，以及血苯丙氨酸检测和体检费用，统筹基金不设起付线，按照实际发生费用的70%支付，年度最高支付限额为1.4万元，同一患者医保累计支付限额为19万元。

9.特殊病药店购药按三级医疗机构住院比例支付。

10.特殊病门诊检验检查年度最高支付限额为2500元，纳入统筹基金年度支付限额。

（四）服务管理

1.门诊特殊病纳入慢特病“1+N”服务体系管理，实行“定点就医服务、定向配送药品耗材、定额管理医药费用”管理。

2.特殊病人员在市域内慢特病服务站发生的特殊病医药费用使用社会保障卡或医保电子凭证直接结算。

3.已备案的异地长期居住人员，在居住地定点医药机构发生的医疗费用回参保地医保经办机构手工报销。

4.因病情需在市域外门诊治疗或购药的，经所选慢特病服务站及参保地医疗保障部门备案核准后回参保地医保经办机构手工报销。未经备案的，报销比例在原基础上降低15个百分点。

三、执行时间

本办法自2021年7月1日起实施，有效期两年。