政策解读

一、出台背景

我市原《邯郸市城乡居民大病保险暂行管理办法》（邯人社规〔2017〕2号）文件已于2020年12月31日执行到期。根据《中共河北省委、河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）、《邯郸市人民政府关于印发<邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法（试行）>的通知》（邯政办规﹝2020﹞14号）、《邯郸市医疗保障局、邯郸市财政局、国家税务总局邯郸市税务局关于印发<邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）>的通知》（邯医保规〔2020〕2号）等文件精神，在原城乡居民大病保险管理办法基础上，起草了《邯郸市城乡居民大病保险管理办法》（以下简称管理办法）。

二、主要内容

一是主要原则。城乡居民大病保险（以下简称大病保险）坚持政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利，公开招标、公平竞争的原则。

二是保障范围及筹资标准。大病保险保障对象为已参加邯郸市城乡居民基本医疗保险并按时足额缴费的人员（含已参保登记新生儿和全额资助人员）。保障周期为每年1月1日至12月31日。2021年筹资标准为每人每年75元，市医疗保障、财政部门根据基金运行情况适时调整。

三是待遇标准。参保居民发生的政策范围内医疗费用，个人负担部分年度累计达到9000元后，纳入大病保险保障范围，实行分段支付，标准为：

9000元以上至3万元的费用段，支付比例为60%；

3万元以上至5万元的费用段，支付比例为65%；

5万元以上至10万元的费用段，支付比例为80%；

10万元以上至20万元的费用段，支付比例为90%；

20万元以上的费用段，支付比例为95%。

大病保险年度最高支付限额为50万元。

四是经办模式。大病保险统一筹资标准，统一支付比例，统一业务经办流程。确定受托承办的商业保险公司盈利水平应当坚持保本微利的原则。超额结余部分回归大病保险基金。按照国家、省、市有关文件精神，由市医疗保障局按规定招标确定承办大病保险的商业保险机构，实行协议管理。

五是资金拨付。各县（市、区）医疗保障部门将大病保险资金及时划转到市财政大病保险基金专户，市医疗保障部门向财政部门提出申请，将大病保险资金按协议规定拨付给商业保险机构大病保险资金专户。

六是商业保险机构责任。商业保险机构应当设立大病保险资金专户，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理。商业保险机构在各县（市、区）医保经办机构设立大病保险服务窗口，实行联合办公，提供大病保险“一站式”结算服务。商业保险机构应及时、足额为参保人员支付符合大病保险规定的医疗费。政策调整因素造成的年度亏损，由医保基金全额予以弥补；非政策调整因素造成的年度亏损，由商业保险机构负担。

七是考核评价。医疗保障部门建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，健全商业保险机构进入退出机制。按照协议对商业保险机构监督检查和考核评估，加强行业指导和工作进展监测，推进大病保险各项政策的落实。

三、执行时间

本办法自2021年1月1日起执行，有效期5年。原政策与本办法不一致的，按照本办法执行。

文件链接：《邯郸市城乡居民大病保险管理办法》