保障机制实施细则》政策解读

一、起草背景

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）等文件精神，为进一步提高我市职工医保门诊保障待遇，我局起草了《邯郸市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、主要特点

（一）改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，单位缴纳的医疗保险费用全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年平均基本养老金的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员普通门诊待遇。

（二）建立职工医保普通门诊统筹制度。通过个人账户和统筹基金资金占比结构的调整，增加的医保统筹基金，用于建立职工医保普通门诊统筹制度。参保职工在门诊看病就医发生的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。根据统筹基金运行情况，适时调整普通门诊统筹待遇水平。

（三）门诊慢性病待遇不再与个人账户挂钩。取消职工门诊慢性病在个人账户低于1元之后进入统筹基金保障范围的规定，门诊慢性病费用直接进入统筹基金支付范围。

三、主要内容

《实施细则》共分五章二十三条。

（一）总则。主要阐述了门诊共济保障机制建立的目的、依据及实施范围。

（二）普通门诊统筹。明确了个人账户的计入办法及使用范围，职工医保门诊统筹的待遇标准和支付范围，以及不予支付的情形。

（三）管理与监督。主要明确了相关部门职责，定点医药机构的考核监督等有关事项。

（四）制度衔接。主要阐述了职工医保门诊统筹与门诊慢特病保障制度的衔接机制，职工医保门诊统筹付费方式和结算的有关要求。

四、执行时间

本细则自2022年1月1日起执行，有效期5年。